Согаз военнослужащим номер телефона

ПАМЯТКА ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ
по Государственному контракту № 03/0К/2015/ДГЗ/3 от 12.01.2015 на
оказание услуг по обязательному государственному страхованию жизни и
здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и
граждан, призванных на военные сборы, для нужд Министерства обороны
Российской Федерации в 2015-2016 годах

В рамках Государственного контракта АО «СОГАЗ» несет ответственность
по страховым случаям, произошедшим в период с 1 января 2015 года по 31
декабря 2016 года.
АО «СОГАЗ» производит страховые выплаты вне зависимости от срока
обращения застрахованных лиц (выгодоприобретателей) по страховым случаям,
произошедшим в период с 01.01.2015 по 31.12.2016.

ВАЖНО!

С 05.04.2016 оформление документов на выплату страховых сумм
осуществляется в соответствии с Приказом Министра обороны Российской
Федерации от 24 декабря 2015 г. № 833 «Об Организации в Министерстве
обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования
жизни и здоровья военнослужащих вооруженных сил Российской Федерации и
граждан, призванных на военные сборы», так как Приказ Министра обороны
Российской Федерации от 26 апреля 2013 г. № 325 «Об Организации в
Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного
страхования жизни и здоровья военнослужащих вооруженных сил Российской
Федерации и граждан, призванных на военные сборы» утратил силу.

ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ?

1. Гибель (смерть) Застрахованного лица в период прохождения военной
службы, службы, военных сборов.
2. Смерть Застрахованного лица до истечения одного года после
увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или окончания
военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.
Размер страховых выплат в случае гибели (смерти) Застрахованного
лица в период прохождения военной службы, военных сборов либо до истечения
одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных
сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы,
военных сборов составляет 2 337 352 рубля 50 копеек и выплачивается
Выгодоприобретателям в равных долях.
Выгодоприобретателями в случае гибели (смерти) застрахованного
лица являются:
 супруга (супруг), состоявшая (состоявший) на день гибели (смерти)
Застрахованного лица в зарегистрированном браке с ним;
 родители (усыновители) Застрахованного лица;
 дедушка и (или) бабушка Застрахованного лица при условии, что они
воспитывали и (или) содержали его не менее трех лет в связи с отсутствием у
него родителей;
2
 отчим и (или) мачеха Застрахованного лица при условии, что они
воспитывали и (или) содержали его не менее пяти лет;
 несовершеннолетние дети Застрахованного лица, дети
Застрахованного лица старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими
возраста 18 лет, его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных
организациях;
 подопечные Застрахованного лица.
3. Установление Застрахованному лицу инвалидности в период
прохождения военной службы, военных сборов.
4. Установление Застрахованному лицу инвалидности до истечения
одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных
сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы,
военных сборов.
Размер страховых выплат в случае установления Застрахованному лицу
инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов либо до
истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с
военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы, военных сборов, составляет:
 инвалиду I группы – 1 753 014 рублей 38 копеек;
 инвалиду II группы — 1 168 676 рублей 25 копеек;
 инвалиду III группы – 584 338 рублей 13 копеек;
5. Тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия),
полученное Застрахованным лицом в период прохождения военной службы,
военных сборов.
Размер страховой выплаты составляет:
 Тяжелое увечье (ранение, травма, контузия) – 233 735 рублей 25
копеек;
 Легкое увечье (ранение, травма, контузия) – 58 433 рубля 81
копейка.
6. Увольнение военнослужащего, проходящего военную службу по
призыву, с военной службы, отчисление гражданина, призванного на военные
сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части
предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины)
включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной
комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной
службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.
 Размер страховой выплаты составляет – 58 433 рубля 81
копейка.
3
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ?
Застрахованному лицу (выгодоприобретателям) необходимо обратиться к
руководителям центральных органов военного управления, командующим
объединениями, командирам соединений и воинских частей, начальникам
(руководителям) организаций Вооруженных Сил Российской Федерации, военным
комиссарам, которые должны обеспечить оформление документов для страховых
выплат и направить в АО «СОГАЗ» полный пакет документов, необходимых
для принятия решения о страховой выплате.
КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ НЕОБХОДИМО ПРЕДОСТАВИТЬ ДЛЯ СТРАХОВОЙ
ВЫПЛАТЫ?
Для принятия решения о выплате страховых сумм военнослужащим и
другим выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию
жизни и здоровья военнослужащих центральные органы военного управления,
объединения, соединения, воинские части, организации Вооруженных Сил
Российской Федерации (далее — воинские части), военные комиссариаты
оформляют документы в соответствии с Перечнем документов, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 и
указан в Приложении 1 к настоящей Памятке.
Дополнительно в соответствии с требованиями Федерального закона от
07.08.2001 N 115-ФЗ (ред. от 30.12.2015) «О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу с 29.03.2016)
необходимо предоставить копию паспорта получателя страховой суммы (2-3
стр.).
КАКИМ ОБРАЗОМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА?
Выплата страховых сумм выгодоприобретателю (независимо от места его
жительства, места прохождения им военной службы, службы, военных сборов)
производится на территории Российской Федерации в российских рублях путем
безналичного перечисления.
В заявлении необходимо указать банковские реквизиты застрахованного
лица/выгодоприобретателя, включая:
 полное наименование и местонахождение банка
 расчетный счет банка (20 знаков)
 корреспондентский счет (20 знаков)
 ИНН Банка
 БИК
 Ф.И.О. получателя платежа (владельца счета)
 номер лицевого счета получателя платежа (20 знаков) или
банковской карты.
Перечисление страховой суммы несовершеннолетним детям, являющимся
выгодоприобретателями по случаям смерти/гибели военнослужащих
осуществляется на счет, открытый на имя ребенка.
4
На счет, открытый на имя иного лица, выплата страховой суммы не
производится.
В КАКОЙ СРОК ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА?
После получения всех необходимых правильно оформленных
документов АО «СОГАЗ» в течение 15 дней производит страховую выплату
либо оформляет отказ в страховой выплате.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Единый Федеральный бесплатный круглосуточный телефонный
номер АО «СОГАЗ»:
8-800-333- 23-63
8-800-333-0-888
Адрес электронной почты: minoborony@sogaz.ru
Почтовый адрес АО «СОГАЗ» для отправки документов:
107078, г. Москва, пр-т Ак. Сахарова, д. 10, АО «СОГАЗ», Управление
урегулирования убытков по обязательному страхованию от НС и болезней.
Если Вы хотите самостоятельно передать пакет документов в офис
АО «СОГАЗ», почтовый ящик для корреспонденции расположен по адресу:
г. Москва, Уланский переулок, 24/1
5
6
Приложение 1
I. Перечень документов, необходимых для получения страховой
выплаты, утвержденный постановлением Правительства РФ № 855 от
29.07.1998 г.
Страховая выплата производится страховщиком на основании документов,
подтверждающих наступление страховых случаев.
1) В случае гибели (смерти) застрахованного лица в период
прохождения военной службы, военных сборов:
 заявление о выплате страховой суммы. При этом
несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного
из супругов, опекуна или попечителя;
 справка воинской части (учреждения, организации) об
обстоятельствах наступления страхового случая;
 копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
 копия выписки из приказа командира воинской части (начальника
учреждения, руководителя организации) об исключении застрахованного лица из
списков личного состава воинской части (учреждения, организации);
 копии документов, подтверждающих родственную связь
выгодоприобретателей с застрахованным лицом;
 копия постановления органа опеки и попечительства об установлении
опеки или попечительства застрахованного лица над подопечными;
 копия документа органа опеки и попечительства, подтверждающего
отсутствие родителей у застрахованного лица и факт его воспитания и
содержания выгодоприобретателями;
 справка образовательного учреждения об обучении детей
застрахованного лица в возрасте от 18 до 23 лет с указанием даты зачисления на
обучение;
 копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
детям застрахованного лица до достижения ими 18-летнего возраста, выданной
федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
2) В случае смерти застрахованного лица до истечения одного года
после увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или
окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных
сборов:
 заявление о выплате страховой суммы. При этом
несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного
из супругов, опекуна или попечителя;
 копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
 копия заключения (справки) ВВК или федерального учреждения
медико-социальной экспертизы о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания, приведших к смерти застрахованного лица;
 копия выписки из приказа командира воинской части (начальника
учреждения) руководителя организации) об исключении застрахованного лица из
списков личного воинской части (учреждения, организации);
 копии документов, подтверждающих родственную связь
7
выгодоприобретателей с застрахованным лицом;
 копия постановления органа опеки и попечительства об установлении
опеки или попечительства застрахованного лица над подопечными;
 копия документа органа опеки и попечительства, подтверждающего
отсутствие родителей у застрахованного лица и факт его воспитания и
содержания выгодоприобретателями;
 справка образовательного учреждения об обучении детей
застрахованного лица в возрасте от 18 до 23 лет с указанием даты зачисления на
обучение;
 копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
детям застрахованного лица до достижения ими 18-летнего возраста, выданной
федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
3) В случае установления застрахованному лицу инвалидности в
период прохождения военной службы, военных сборов:
 заявление о выплате страховой суммы;
 справка воинской части (учреждения, организации) об
обстоятельствах наступления страхового случая;
 копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
застрахованному лицу, выданной федеральным учреждением медико-социальной
экспертизы;
 копия свидетельства о болезни застрахованного лица или
заключение (справка) ВВК либо другие военно-медицинские (медицинские)
документы, подтверждающие нарушение здоровья;
4) В случае установления застрахованному лицу инвалидности до
истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с
военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы, военных сборов.:
 заявление о выплате страховой суммы;
 копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
застрахованному лицу, выданной федеральным учреждением медико-социальной
экспертизы;
 копия свидетельства о болезни застрахованного лица или
заключение (справка) ВВК либо другие военно-медицинские (медицинские)
документы, подтверждающие нарушение здоровья;
 копия выписки из приказа командира воинской части (начальника
учреждения, руководителя организации) об исключении застрахованного лица из
списков личного состава воинской части (учреждения, организации);
5) В случае получения застрахованным лицом в период прохождения
военной службы, военных сборов тяжелого или легкого увечья (ранения,
травмы, контузии):
 заявление о выплате страховой суммы;
8
 справка воинской части (учреждения, организации) об
обстоятельствах наступления страхового случая;
 справка ВВК о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
полученного застрахованным лицом;
6) В случае увольнения военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву, с военной службы, отчисления гражданина, призванного на
военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части
предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного
старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-
врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к
военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученного в период прохождения военной службы, военных
сборов:
 заявление о выплате страховой суммы;
 справка воинской части (учреждения, организации) об
обстоятельствах наступления страхового случая;
 копия свидетельства о болезни застрахованного лица, признанного
ВВК негодным или ограниченно годным к военной службе;
 копия выписки из приказа командира воинской части (начальника
учреждения, руководителя организации) об исключении застрахованного лица из
списков личного состава воинской части (учреждения, организации).
Копии документов, необходимых для принятия решения о выплате
страховой суммы, направляемые в страховую организацию, заверяются в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
ВАЖНО!
С 05.04.2016 оформление документов на выплату страховых сумм
осуществляется в соответствии с Приказом Министра обороны Российской
Федерации от 24 декабря 2015 г. № 833 «Об Организации в Министерстве
обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования
жизни и здоровья военнослужащих вооруженных сил Российской Федерации и
граждан, призванных на военные сборы», так как Приказ Министра обороны
Российской Федерации от 26 апреля 2013 г. № 325 «Об Организации в
Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного
страхования жизни и здоровья военнослужащих вооруженных сил Российской
Федерации и граждан, призванных на военные сборы» утратил силу.
9
Образцы справок об обстоятельствах наступления страховых случаев и
заявлений на выплату страховых сумм в соответствии с Приказом
Министра Обороны России от 24 декабря 2015 г. № 833
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской организации
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
полученного застрахованным лицом
N ______ «__» _________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в период прохождения военной службы (военных сборов) в войсковой части
_____, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, «__»
________ ____ г. получил _________________________ увечье (ранение, травму,
(тяжелое или легкое)
контузию) _________________________________________________________________
(окончательный диагноз в соответствии с заключением
__________________________________________________________________________,
(справкой) военно-медицинской организации)
в связи с чем находился на лечении с «__» ____ 20__ г. по «__» ____ 20__ г.
в _________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской организации)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Председатель военно-врачебной комиссии
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Секретарь военно-врачебной комиссии
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
10
Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при гибели (смерти) застрахованного лица в период
прохождения военной службы, военных сборов
N _______ «__» ___________ 20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части _____________,
относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)
«__» _______________ ____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания _______________________________________________________________
(окончательный диагноз в соответствии с заключением
__________________________________________________________________________,
(справкой) военно-медицинской организации)
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели
___________________________________________________________________________
(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,
___________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия),
___________________________________________________________________________
вынесенными судебными решениями)
С военной службы уволен приказом ______________________________________
от «__» ______________ г. N _______.
По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
__________________________________
(возбуждалось или не возбуждалось)
В личном деле (учетно-послужных документах) ___________________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
11
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей
строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер
свидетельства о смерти.
12
Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при установлении застрахованному лицу инвалидности в период
прохождения военной службы, военных сборов
N __________ «__» _________ 20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящему военную службу (военные сборы) в войсковой части ________,
относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, «__» __________
20__ г. установлена инвалидность ____ группы ______________________________
(указываются обстоятельства
___________________________________________________________________________
и причина установления инвалидности в соответствии со справкой,
___________________________________________________________________________
выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
13
Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при получении застрахованным лицом в период прохождения
военной службы, военных сборов тяжелого или легкого
увечья (ранения, травмы, контузии)
N ________ «__» ________ 20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящий(ивший) военную службу (военные сборы) в войсковой части
_________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, «__»
________ 20__ г. получил _________________________________ увечье (ранение,
(тяжелое или легкое)
травму, контузию) при следующих обстоятельствах ___________________________
(подробные обстоятельства
___________________________________________________________________________
и причины страхового события по материалам служебной проверки
___________________________________________________________________________
либо органов следствия (дознания), решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________
(фамилия,
инициалы)
уголовное дело __________________________________
(возбуждалось или не возбуждалось)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
14
Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву (гражданина, призванного на военные сборы),
в связи с признанием его военно-врачебной комиссией
не годным или ограниченно годным к военной службе
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
или заболевания, полученных в период
прохождения военной службы,
военных сборов
N _________ «__» ________ 20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу по призыву (призванный на военные сборы) в
войсковой(ую) части(ь) ____________, относящейся к Министерству обороны
Российской Федерации, «__» _________ 20__ г. признан ВВК __________________
(не годным,
______________________ к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,
ограниченно годным)
контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы
при обстоятельствах _______________________________________________________
(обстоятельства наступления страхового случая
___________________________________________________________________________
и окончательный диагноз в соответствии с заключением (справкой)
___________________________________________________________________________
военно-медицинской организации (военно-врачебной комиссии)
С военной службы уволен (с военных сборов отчислен) приказом
________ от «__» _________ 20__ г. N ________.
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
М.П. (должность, подпись, инициал имени, фамилия)
15
Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Руководителю _________________________________
(наименование страховщика
______________________________________________
по обязательному государственному страхованию)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________,
проживающего по адресу: ______________________
документ, удостоверяющий личность,
_____________________________________________,
серия _______ N ______________________________
выдан ________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному
государственному страхованию в связи с гибелью (смертью) __________________
___________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через: _______________________________________
(наименование учреждения, отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________, отказываюсь от получения
страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся
мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам
Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
«__» _____________ 20__ г.
Подпись заявителя __________________
Подпись _________________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
___________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комиссариата)
М.П.
В личном деле (учетно-послужных документах) ___________________________
(фамилия, имя, отчество
16
(при наличии)
значатся члены семьи:
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
_____________ ___________ _________________________________________
(должность) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей
строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер
свидетельства о смерти.
Важно! Для выплаты несовершеннолетнему ребенку застрахованного лица заявление пишется его законным
представителем, в котором указывается:
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному
государственному страхованию в связи с гибелью (смертью) воинское звание фамилия имя
отчество его несовершеннолетнему сыну/дочери фамилия имя отчество.
17
Приложение N 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Руководителю _________________________________
(наименование страховщика
______________________________________________
по обязательному государственному страхованию)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________,
проживающего по адресу: ______________________
документ, удостоверяющий личность,
_____________________________________________,
серия _______ N ______________________________
выдан ________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию в связи с ______________________
(причина обращения
___________________________________________________________________________
(страховой случай) в соответствии со статьей 4 Федерального закона
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)
Ранее страховую сумму получал ________________
(да или нет)
Выплату прошу произвести через: _______________________________________
(наименование учреждения, отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ я, ______________________________, отказываюсь от получения
(фамилия, инициалы заявителя)
страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся
мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам
Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
«__» ____________ 20__ г.
Подпись заявителя _____________
Подпись _____________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
___________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комиссариата)
М.П